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現在治療中、または過去にかかかったことのある病気はありますか。発症年齢と疾患名をすべてご記載ください。

糖尿病はありますか
はいいいえ

前回の健康診断はいつですか

現在服用中のお薬はありますか

食べ物やお薬でアレルギーはありますか

お酒は飲みますか
はいいいえ

（女性の方のみ）妊娠中ですか
はいいいえ

（女性の方のみ）授乳中ですか
はいいいえ

指もしくはタッチペンで、本名を枠内にご署名ください。